회전근개 질환은 단번에 “끊어지는” 병이라기보다, 미세 손상과 염증 → 부분 파열 → 전층(완전) 파열 → 관절염·관절병증으로 서서히 진행하는 연속선에 가깝습니다. 아래에서는 이 자연 경과를 임상에서 흔히 나누는 단계 순서대로, 자세히 설명하겠습니다.
1단계: 과사용·충돌에 의한 염증기
회전근개는 어깨를 들어 올리고, 돌리고, 안정화하는 4개 힘줄(극상근·극하근·견갑하근·소원근)로 이루어져 있고, 이 힘줄이 견봉 아래 좁은 공간을 지나가며 반복적으로 마찰·압박을 받으면 먼저 염증과 부종이 생깁니다. 특히 머리 위로 팔을 자주 쓰는 직업(목수, 페인터, 배드민턴·야구 선수 등)이나, 40대 전후부터 시작되는 퇴행성 변화가 겹치면 이 충돌이 더 쉽게 발생합니다. 이 시기를 흔히 “충돌증후군 초기” 또는 Neer 1단계(부종·출혈기)라고 부르며, 한국 자료에서도 회전근개 손상의 1단계(부종 및 출혈)로 설명합니다.
증상은 어깨 깊은 곳의 둔한 통증, 특히 팔을 60–120도 사이로 들 때 통증이 심해지는 ‘painful arc’, 밤에 누우면 쑤시는 야간통 등으로 나타납니다. 아직 힘줄 섬유 자체가 ‘끊어진’ 상태는 아니고, 힘줄 주변과 점액낭에 염증과 체액이 고여 두꺼워진 상태라서, 적절한 휴식·약물·물리치료·자세 교정으로 충분히 회복될 수 있는 가역 단계입니다. 하지만 이 시기를 반복해서 방치하면, 염증이 만성화되고 콜라겐 섬유가 두꺼워지면서 ‘섬유화·건염’ 단계로 넘어가게 됩니다.
2단계: 만성 건염·섬유화와 부분 파열
염증이 계속되면 회전근개 힘줄의 콜라겐 배열이 흐트러지고, 미세 파열이 반복적으로 생겼다가 불완전하게 아물면서 힘줄이 두껍고 약한 조직으로 바뀝니다. 이 시기를 한국 정형외과 교과서에서는 회전근개 손상 2단계(섬유화·건염 단계)로 설명하고, 서양에서는 Neer 2단계(섬유화·건염기)라고 부르며 개념이 거의 동일합니다. 이 단계에서는 아직 MRI 상 “파열”이 안 보이거나, 힘줄 두께의 일부만 찢어진 부분층(partial-thickness) 파열이 동반되기 시작합니다.
부분 파열은 힘줄의 관절면 쪽, 점액낭 쪽, 혹은 힘줄 중간층에 국소적으로 섬유가 끊어진 상태이며, 전체 두께의 일정 비율(예: 25%, 50% 등)로 표현합니다. 연구에 따르면 증상이 있는 부분층 파열의 약 13–30% 정도가 추적 관찰 동안 크기가 커지며, 특히 초기 파열 범위가 47.5% 이상이거나 무거운 노동을 하는 경우 진행 위험이 높습니다. 국내 연구에서도 고도(두께 50% 이상) 부분 파열의 약 30.8%가 3년 내 전층 파열로 진행했고, 4년이 지나면 64%까지 전층으로 변할 수 있다고 보고했습니다.
임상적으로는 통증 강도가 1단계보다 뚜렷해지고, 팔을 들어 올리거나 등 뒤로 돌릴 때 통증과 뻣뻣함이 같이 나타나는 경우가 많습니다. 무거운 물건을 들 때 힘이 빠지는 느낌이 있을 수 있지만, 완전한 근력 소실까지는 가지 않는 경우가 대부분입니다. 이 단계에서도 약물·주사·재활·자세 교정과 같은 보존적 치료로 증상 조절과 진행 속도 완화가 가능하지만, 이미 진행된 퇴행성 변화와 파열 자체를 “완전히 원상복구”시키기는 어렵다는 한계가 있습니다.
3단계: 전층(완전) 파열과 기능 저하
부분 파열이 커지고, 반복적인 기계적 스트레스와 혈류 감소, 세포 수준의 퇴행성 변화가 누적되면 결국 힘줄의 전체 두께가 관통해 끊어지는 전층(Full-thickness) 파열로 진행합니다. 한국 환자 안내 자료에서도 “초기에는 염증 → 점차 부분 파열 → 완전히 끊어지는 전층 파열 → 방치 시 회전근개 관절병증으로 악화”된다고 설명해, 이런 단계적 진행을 명확히 제시합니다. 완전 파열이라고 해서 모든 사람이 갑자기 팔을 전혀 못 드는 것은 아니지만, 파열 크기가 커질수록 근력 약화와 기능 저하는 점차 뚜렷해집니다.
자연 경과 연구에 따르면, 퇴행성 전층 파열의 약 50% 정도는 5년 이내에 크기가 커지고, 전층 파열은 부분 파열보다 근육 지방변성과 위축이 더 빨리 진행됩니다. 파열이 커지면 힘줄이 원래 붙던 뼈에서 점점 뒤로·위로 말려 올라가고(retraction), 그 사이에 관절액이 차면서 봉합이 점점 어려워집니다. 이 과정에서 극상근·극하근이 약해지면 팔을 옆으로 들거나 바깥으로 돌리는 힘이 떨어지고, 견갑하근까지 침범되면 안쪽 돌림과 전방 안정성까지 무너져 일상생활의 제약이 커집니다.
증상은 팔을 들 때의 날카로운 통증과 함께 “뚝”하는 파열 감각이 처음에 있을 수 있고, 이후에는 만성적인 통증과 피로감, 특정 방향으로 팔을 들지 못하는 능동 운동 제한이 동반됩니다. 특히 어깨 위로 팔을 올리는 동작이 힘들어지며, 심해지면 반대 손이나 몸통을 이용해야 옷을 입거나 머리를 감는 수준으로 악화될 수 있습니다. 통증이 점차 감소하는 것처럼 느껴져서 “나은 줄” 오해하는 경우도 있지만, 이는 파열이 커지고 가동성이 떨어져 염증 자극이 줄어든 결과일 수 있어 오히려 구조적 진행을 의심해야 합니다.
4단계: 회전근개 관절병증과 관절염
전층 파열을 장기간 방치하면, 힘줄이 하는 역할(상완골두를 관절와 중심에 붙잡아 두는 역할)이 사라지면서 상완골두가 위로 솟구치고 상완골두와 견봉이 서로 마찰하는 비정상 역학이 형성됩니다. 그 결과 견봉 아래에 골극(뼈 돌기)이 자라나고, 시간이 더 지나면 위쪽 견봉이 오목해지고 상완골두가 못처럼 닳아 들어가는 ‘견봉 관절와화(acetabulization)’와 같은 골 변화가 관찰됩니다. 이 단계의 말초 결과가 바로 회전근개 관절병증(rotator cuff tear arthropathy)으로, 회전근개 파열과 관절염이 함께 존재하는 상태입니다.
임상적으로는 통증뿐 아니라 관절 가동범위 제한이 극심해지고, 자신의 힘으로 팔을 거의 들 수 없는 위약과 기능 상실이 두드러집니다. 단순히 힘줄만 봉합한다고 구조와 기능을 회복하기 어려운 단계이기 때문에, 역행성 인공관절치환술과 같은 보다 큰 수술이 논의되는 경우가 많습니다. 국내 병원 안내에서도 치료를 하지 않고 방치하면 “어깨 관절의 연골까지 닳아버리는 관절염이 병발된 회전근개 관절병증으로 악화되어, 자기 힘으로 팔을 들기 힘든 상태까지 진행할 수 있다”고 경고합니다.
이 단계에서는 주변 근육(삼각근, 견갑골 안정화근 등)을 최대한 활용해 보행·평지에서의 일상생활 정도를 유지하려는 보존적 재활이나, 심한 경우에는 수술적 재건·인공관절이 고려됩니다. 이미 진행된 관절염과 골변형은 되돌릴 수 없기 때문에, 관절병증 단계로 가기 전에(즉 전층 파열이 크고 재건 가능한 시점) 적절한 시기에 치료 전략을 결정하는 것이 중요합니다.
진행 속도와 위험 요인
모든 사람이 같은 속도로 진행하는 것은 아니며, 일부 부분 파열은 수년간 크기 변화 없이 유지되기도 합니다. 장기간 추적한 연구에서 무증상 회전근개 파열의 약 40.6%, 증상 있는 파열의 약 34.1%가 평균 3–4년 사이에 크기가 증가했다고 보고되어, 상당수에서 구조적 진행이 일어남을 보여줍니다. 전층·부분을 통틀어 약 5년 추적 시 50% 정도에서 파열 크기 진행이 관찰되었다는 보고도 있어, 시간에 따른 변화 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.
진행을 촉진하는 요인으로는 연령 증가, 초기 파열 크기와 두께 관여 비율(특히 50% 이상), 견갑하근 동반 파열, 무거운 육체 노동, 견관절 운동 시 통증의 존재, 동반된 견봉하 골극과 퇴행성 관절 변화 등이 알려져 있습니다. 특히 고도 부분 파열에서 견갑하근이 함께 손상된 경우, 전층 파열로의 전환률이 4년 내 64%까지 올라가는 등 진행 위험이 매우 높았습니다. 반대로, 가벼운 활동 수준과 작은 크기의 부분 파열, 통증이 경미하거나 조절되는 경우에는 수년간 큰 변화 없이 지내는 경우도 적지 않습니다.
회전근개 질환 진행에서 치료 타이밍의 의미
진행 순서를 이해하는 이유는 “언제까지는 보존요법 위주로 보고, 언제부터는 수술적 치료를 고려해야 하는가”라는 임상적 의사결정과 직결되기 때문입니다. 1단계(염증기)와 2단계(건염·소규모 부분 파열)에서는, 약물·주사·운동치료, 자세 및 작업 환경 교정, 어깨 안정화 근육 강화 등을 통해 통증을 줄이고 진행 속도를 늦추는 전략이 우선입니다. 이 시기에 재활을 잘하면 증상 조절과 기능 유지가 가능하고, 일부에서는 장기간 수술 없이 지내기도 합니다.
그러나 고도 부분 파열이나 증상이 심한 전층 파열, 젊은 연령층에서의 기능 요구도가 높은 경우에는, 파열이 더 커지기 전에 봉합 수술로 구조적 복원을 시도하는 것이 장기적으로 유리할 수 있습니다. 시간이 지나 파열 크기가 너무 커지고 근육 위축·지방변성이 진행되면, 봉합이 기술적으로 어렵거나 봉합해도 기능 회복이 제한적일 수밖에 없습니다. 또한 관절병증 단계에 이르면 회전근개 봉합만으로는 부족해 인공관절치환술 같은 보다 큰 수술이 필요해질 수 있어, 환자의 나이·활동 수준·동반 질환 등을 고려한 조기 전략 수립이 중요합니다.